NEUMONÍA UNA VISIÓN INTEGRADA

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar, que a pesar de su morbilidad y mortalidad importante se la diagnostica y trata de modo equivocado.

Contenido:

1.    Clasificación

2.    Fisiopatología

3.    Patogenia

4.    Factores de riesgo

5.    Etiología

6.    Manifestaciones clínicas

7.    Diagnóstico

8.    Tratamiento

1.- Clasificación

Podemos clasificar la neumonía en 4 grupos de acuerdo a la situación clínica cuando no puede aislarse el patógeno (lo que es muy común), esto nos orientara en el tratamiento empírico:

1.  Neumonía adquirida en la comunidad (CAP)

2.  Neumonía de origen hospitalario (HAP)

3.  Neumonía por uso de ventilador mecánico (VAP)

4.  Neumonía asociada con la atención de la salud (HCAP)

2.- Fisiopatología

La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Se puede resumir en 4 etapas:

1.    Aspiración de microorganismos desde la orofaringe. - es la forma más frecuente por la cual llegan los microorganismos a nivel alveolar, aunque también lo pueden hacer a través de diseminación hematógena o por extensión contigua desde la pleura. Para que los microorganismos lleguen hasta los alveolos tienen que vencer las barreras de defensa mecánicas del hospedador (vibrisas, barrera mucociliar, proteínas A y D tensioactivas y los macrófagos) o ser lo suficientemente pequeñas para llegar por inhalación, solo cuando los macrófagos son rebasados se manifiesta la neumonía clínica.

2.    Liberación de mediadores inflamatorios. - cuando los macrófagos son rebasados desencadenan una respuesta inflamatoria (es esta respuesta y no la proliferación de microorganismos la que desencadena el síndrome clínico de la neumonía) los macrófagos liberan interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNF) que ocasionan fiebre, además de IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).

3.    Migración de neutrófilos. - los neutrófilos son atraídos hacia el alveolo por la liberación de IL-8 y G-CSF, lo que ocasiona la leucocitosis periférica y las secreciones purulentas.

4.    Fuga alveolo-capilar. - los mediadores inflamatorios y los neutrófilos recién reclutados crean una fuga desde los capilares hacia los alveolos, incluso eritrocitos pueden pasar al espacio alveolar (lo que causaría hemoptisis). En la neumonía esta fuga es localizada y se evidencia en la radiografía a través de infiltrados. Si esta fuga alveolo-capilar se hace extensa puede ocasionar hipoxemia lo que se traduciría en disnea por cambios en la mecánica pulmonar (volumen, distensibilidad) y ocasionaría la muerte del enfermo.

 

Para ver más acerca de la mecánica pulmonar visita VENTILACIÓN PULMONAR

 

3.- Patogenia

La neumonía y especialmente la neumonía por neumococos muestra una serie de cambios histopatológicos:

·         FASE I (edema): abunda el exudado proteináceo y bacterias en los alveolos.

·         FASE II (hepatización roja): gran cantidad de eritrocitos y neutrófilos en el interior de los alveolos.

·         FASE III (hepatización gris): los eritrocitos sufren lisis y abundan los neutrófilos y depósitos de fibrina.

·         FASE IV (resolución): el macrófago es la célula que predomina en los alveolos, han sido eliminados los neutrófilos y la fibrina.

4.- Factores de riesgo

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Alcoholismo. Neumopatía estructural. Tabaquismo, EPOC. Presencia de gripe local. Disminución del nivel de conciencia. ACV

NEUMONIA ASOCIADA CON LA ATENCION DE LA SALUD

Hospitalización por 48 hrs o más. Vivir en un asilo de ancianos. Hospitalización en los 3 meses anteriores. Antibioticoterapia en los 3 meses anteriores. Diálisis prolongadas. Cuidado de heridas en el hogar.

NEUMONIA POR USO DE VENTILADOR MECANICO

Colonización de la orofaringe por bacterias patógenas. Infección por bacterias de otros pacientes colonizados. Microaspiración alrededor de la sonda endotraqueal. Disminución de las defensas de las vías respiratorias del hospedador

5.- Etiología

Los posibles microorganismos causales de las neumonías pueden ser bacterias, virus, hongos y protozoos, aunque los más comunes son:

MICROORGANISMOS TIPICOS

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa

MICROORGANISMOS ATIPICOS

Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella Virus de la influenza Adenovirus Virus sincitial respiratorio

El tipo de microorganismo implicado depende de la situación clínica del paciente, en las neumonías de origen hospitalario es común encontrar microorganismos resistentes a múltiples fármacos (MDR) y en pacientes inmunocomprometidos virus y hongos como el Pneumocystis jiroveci.

Entre los patógenos de identificación reciente están los virus Hanta, Metaneumovirus, Coronavirus (causantes de síndrome respiratorio agudo y grave).

6.- Manifestaciones clínicas

Los signos y síntomas de la neumonía son variables (de leve a grave) estos dependen de la evolución y la gravedad de la infección. El individuo a menudo presenta:

·         Fiebre.

·         Tos productiva de característica mucoso, purulento o hemoptoico.

·         Dolor en punta de costado (si hay afectación pleural).

·         Síntomas generales (escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias).

7.- Diagnóstico

Para el diagnóstico el médico debe preguntarse ¿es neumonía? y si es así ¿cuál es su origen?

¿Es neumonía? Esta interrogante la podemos responder a través de la anamnesis, el examen físico y la radiografía de tórax:

EXAMEN FISICO
Inspección	Taquipnea, utilización de la musculatura accesoria
Palpación	Frémito aumentado o disminuido en caso de derramen pleural
Percusión	Matidez
Auscultación	Estertores crepitantes, frote pleural

La sensibilidad y especificidad del examen físico es muy baja (58 y 67% respectivamente) por ello es necesaria la radiografía de tórax para complementar e iniciar el tratamiento empírico.

 

Para ver acerca de los músculos accesorios de la respiración visita VENTILACIÓN PULMONAR

 

¿Cuál es su origen? Se puede identificar la causa de la neumonía a través de los estudios de laboratorio:

·         Hemograma: revelara leucocitosis periférica.

·         Tinción de Gram y cultivo de esputo.

·         PCR: nos ayudara con el pronóstico.

·         Métodos serológicos.

8.- Tratamiento

¿Intrahospitalario o ambulatorio? Algunos enfermos pueden ser tratados en su hogar otros necesitaran internación en un hospital. Para valorar de manera objetiva la gravedad de la enfermedad podemos utilizar los criterios CURB-65.

C	Confusión	1 punto
U	Urea > 42 mg/dl	1 punto
R	Frecuencia respiratoria ≥30 min	1 punto
B	Presión arterial sistólica ≤90 o diastólica ≤60mmHg	1 punto
65	Edad ≥65 años	1 punto
0-1 punto 2 puntos 3-5 puntos	Manejo ambulatorio. Internación. Considerar ingreso a UCI.

Nos reservamos la sección de antibioticoterapia como muestra de responsabilidad hacia nuestros lectores, puesto que consideramos que cada caso debe ser tratado de forma particular en beneficio de los pacientes.

Bibliografía

Harrison, Principios de medicina interna 18° Edición.

Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional 9° Edición.

Guyton y Hall, Tratado de fisiología medica 13° Edición.