ENFERMEDAD DEL CORONAVIRUS 2019 (COVID-19)

La enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) es causada por un nuevo coronavirus conocido como síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y fue identificada por la OMS como una pandemia en marzo del 2020. Este virus surgió por primera vez en un grupo de pacientes con neumonía de causa desconocida en Wuhan, China en diciembre del 2019, y luego fue identificado como un nuevo coronavirus (nCoV).

Contenido:

1.      Epidemiología

2.      Etiología

3.      Transmisión y contagio

4.      Patogenia

5.      Manifestaciones clínicas

6.      Diagnostico

7.      Tratamiento

8.      Complicaciones

9.      Prevención

1.- Epidemiología

La COVID-19 fue notificada por primera vez el 31 de diciembre del 2019 en Wuhan, China (OMS). Como resultado de su rápida expansión a varios países de todo el mundo la OMS declara su cambio de estado de epidemia a pandemia el 11 de marzo del 2020. Se indica que el virus que causa esta enfermedad proviene de animales (zoonosis) comercializados en mercados de animales vivos en Wuhan.

Al 31 de agosto del 2020 se reportaron 25,118,689 casos confirmados con 844,312 muertes en todo el mundo (fuente: OMS). Siendo el continente americano el más afectado con 13,268,21684 casos confirmados, con Estados Unidos en primer lugar con 5,899,504 casos seguido por Brasil con 3,846,153 casos confirmados.

2.- Etiología

La COVID-19 es causada por un nuevo coronavirus conocido como SARS-CoV-2 que pertenece a:

·           Familia: Coronaviridae

·           Subfamilia: Orthocoronavirinae

·           Género: Betacoronavirus

·           Subgénero: Sarbecovirus

·           Especie: SARS

La familia Coronaviridae está compuesta por 4 géneros (alphacoronavirus, betacoronavirus, gammacoronavirus y deltacoronavirus) en donde sólo los géneros alpha y beta producen enfermedades en humanos.

El SARS-CoV-2 es un virus esférico de tamaño medio (60-125nm) con una hebra helicoidal de ARN de sentido positivo y se caracteriza por presentar una envoltura con proyecciones de glicoproteínas de 20nm que simula el aspecto de una corona solar. Las proteínas estructurales del SARS-CoV-2 incluyen:

·           Proteína S (spike). - proteína transmembrana que facilita la unión del virus con la célula huésped.

·           Proteína N (nucleocápside). - facilita la inclusión del ARN viral al interior del RER y aparato de Golgi en la célula huésped.

·           Proteína M (membrana). - determina la forma y estabilidad del virus.

·           Proteína E (envoltura). - interviene en la producción y maduración del virus.

Además, el SARS-CoV-2 contiene diferentes proteínas no estructurales importantes para la replicación y la evasión inmunológica viral.

Por lo general los coronavirus causan resfríos comunes en humanos, sin embrago el SARS-CoV-2 es el tercer coronavirus que causa enfermedad grave en el ser humano, el primero identificado fue el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) originado en Guangdong, China en 2002, el segundo fue el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) originado en Arabia Saudita en 2012.

3.- Transmisión y contagio

Los datos epidemiológicos sugieren que el contagio a través de gotitas expulsadas al hablar, estornudar o toser durante la exposición cara a cara con una persona infectada es la principal forma de transmisión del virus. Además, se puede transmitir el virus de las siguientes formas:

·           Exposición prolongada dentro de 2 metros de distancia por al menos 15min con una persona infectada (riesgo alto).

·           Exposición cercana con una persona con síntomas (riesgo alto).

·           A través de superficies contaminadas o fómites (riesgo bajo).

·           Transmisión vertical (riesgo bajo).

Se cree que la carga viral llega al pico alrededor de los 2-3 días antes la aparición de los síntomas lo que hace que las personas infectadas asintomáticas y presintomáticas sean los principales transmisores del virus (48-62% en un estudio en China).

A pesar de que el ácido nucleico viral sea detectable hasta por 6 semanas después de la aparición de los síntomas en hisopados faríngeos, muchos estudios sugieren que los cultivos son negativos a los 8 días después del inicio de los síntomas (es decir se considera contagioso hasta por 8 días después de iniciado los síntomas). Por ello los CDC recomiendan aislamiento por al menos 10 días después del inicio de los síntomas o 3 días después de la mejoría de los mismos.

4.- Patogenia

La infección se puede contraer de animales (murciélago, pangolín) y de personas infectadas. El SARS-CoV-2 ingresa al cuerpo humano a través del receptor de enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) que se encuentra en varios órganos como tracto respiratorio (especialmente en los neumocitos tipo II), corazón, riñón, cerebro y tracto gastrointestinal lo que facilita su entrada. La patogenia se puede resumir de la siguiente forma:

1)     Infección y replicación viral. - el proceso de entrada inicia con la unión de la proteína S viral con su receptor ACE2 en la célula huésped, la serina proteasa transmembrana tipo 2 (TMPRSS2) presente en la célula huésped escinde el receptor ACE 2 activando la proteína viral S que conduce cambios conformacionales lo que provoca la entrada por endocitosis del virus. Una vez internalizado el virus libera su ARN en el citoplasma celular y haciendo uso de la maquinaria del huésped produce proteínas virales que luego serán ensambladas en el aparato de Golgi para producir nuevos virus que serán liberados de la célula huésped por exocitosis.

2)     Respuesta inmune del huésped. - la entrada del virus a la célula huésped estimula la respuesta inmune por parte de la célula infectada con la producción de interferones de tipo I (alfa y beta). Además, de la activación de las células presentadoras de antígenos APC (macrófagos y células dendríticas). Las APC activan a los linfocitos CD4+, los TCD4+ a través de citoquinas activaran a los linfocitos TCD8+ (que destruyen células infectadas) y linfocitos B (que formaran anticuerpos). Además, los NK también atacaran las células infectadas.

3)     Hiperinflamación. – en algunas personas la respuesta inmune frente al virus es exagerada provocando un mayor daño tisular comprometiendo la homeostasis. Esto se produce por liberación exagerada por parte de las células efectoras de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18, IL-33, TNF-α, TGF-β, INF-γ) y quimiocinas liberadas por las células infectadas. Estas citoquinas proinflamatorias eventualmente provocaran hiperinflamación lo que conducirá al síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SDRA) y al fallo multiorgánico.

Para ver en detalle el desarrollo del SDRA haz clic AQUÍ

Para ver en detalle la respuesta inmunológica frente al SARS-CoV-2 haz clic AQUÍ

5.- Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación de la COVID-19 (tiempo desde la exposición hasta el inicio de los síntomas) es de aproximadamente 5 días (2-7 días). La COVID-19 tiene varias manifestaciones clínicas, en un estudio realizado en China se evidencio que el porcentaje de pacientes presentaba:

·           Manifestaciones leves:    81%

·           Manifestaciones graves: 14%

·           Manifestaciones críticas: 5%

Las manifestaciones críticas se definen por la presencia de insuficiencia respiratoria, choque séptico y o fallo multiorgánico.

Los síntomas más comunes en pacientes internados son:

·      Fiebre                                             90%

·      Tos seca                                        60-86%

·      Dificultad para respirar                53-80%

·      Fatiga                                             38%

·      Cefalea                                          25%

·      Mialgias                                          15-44%

·      Náuseas, vómitos, diarrea          15-39%

·      Rinorrea                                         7%

Además de síntomas no clásicos:

·      Disfunciones gustativas u olfativas       64-80%

La edad promedio de los pacientes hospitalizados varia de 47-73 años con una preponderancia mayor en varones (60%), además el 60-90% de estos pacientes presentan comorbilidades. Las más comunes son:

·      Hipertensión                                  48-57%

·      Enfermedad cardiovascular        21-28%

·      Diabetes                                         17-34%

·      Malignidad                                     6-8%

·      Enfermedad pulmonar crónica   4-10%

·      Enfermedad renal crónica           3-13%

·      Enfermedad hepática crónica    < 5%

6.- Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico de la COVID-19 se pueden utilizar métodos clínicos, laboratoriales y de imagen:

Método clínico:

La presentación clínica de la COVID-19 es muy variada por esto es necesario tener un alto índice de sospecha. Se considera que en tiempo de pandemia todo paciente que presente síntomas generales (fiebre, cefalea, tos, malestar general) tiene COVID-19 hasta que se demuestre lo contrario.

Métodos laboratoriales:

RT-PCR. - la detección del ARN del SARS-CoV-2 a través de la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa reversa (RT-PCR) en muestras respiratorias es el Gold estándar para el diagnóstico de la COVID-19. Sin embargo, la sensibilidad varía de acuerdo al momento de la toma de muestra, un estudio estimó la sensibilidad en:

·      33%             4 días después de la exposición.

·      62%             el día del inicio de los síntomas.

·      80%             3 días después del inicio de los síntomas.

Además, factores que contribuyen a resultados falsos negativos son: inadecuada recolección de la muestra y el tipo de muestra. Un estudio en China demostró la sensibilidad con muestras de:

·      Lavado broncoalveolar    93%

·      Esputo                                72%

·      Hisopado nasal                 63%

·      Hisopado faríngeo            32%

Serología (ELISA). - se pueden medir los títulos de anticuerpos para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, aún no está claro si la presencia de anticuerpos confiere inmunidad a segundas infecciones o el tiempo de protección de éstos. Las IgM son detectables a los 5 días del inicio de los síntomas con niveles más altos a las 2-3 semanas, las IgG se detectan a los 14 días del inicio de los síntomas. El rendimiento y la validación de esta prueba son variables.

Otros exámenes que muestran alteraciones son:

·      Hemograma (linfopenia)

·      Marcadores inflamatorios elevados (VSG, PCR, ferritina, TNFα, IL-6)

·      Parámetros de coagulación anormal (TP prolongado, trombocitopenia, dímero D elevado, fibrinógeno bajo)

·      LDH (elevada)

Se han asociado mayores alteraciones en el dímero D y linfopenia con peor pronóstico.

Métodos de imagen:

Radiografía de tórax. - las anomalías de las imágenes en radiografías incluyen: opacidades irregulares difusas periféricas en ambos campos pulmonares que predominan en zonas bajas del pulmón. Estas imágenes son inespecíficas y se pueden encontrar en otras enfermedades por lo que su valor es limitado.

Tomografía computarizada. - las anomalías características de las imágenes en tomografía computarizada para COVID-19 incluyen:

·      Opacidades en vidrio esmerilado periféricas difusas de márgenes mal definidos

·      Consolidaciones irregulares

·      Broncograma aéreo

·      Engrosamiento interlobulillar

·      Engrosamiento pleural adyacente

Los hallazgos anormales en la TC, así como en la RX de tórax pueden ser normales en un principio y evolucionar rápidamente durante las primeras 2 primeras semanas de la aparición de los síntomas.

7.- Tratamiento

Actualmente no existe un tratamiento específico para la COVID-19, sino que se siguen guías de tratamiento dirigidas a proveer soporte funcional. El esquema de tratamiento está dirigido en base a la presentación clínica. En pacientes con manifestaciones clínicas leves el tratamiento es sintomático, en aquellos con síntomas graves y críticos el tratamiento se dirige a controlar la insuficiencia respiratoria hipoxémica y el SDRA.

Los fármacos que se están utilizando o desarrollando para el manejo de la COVID-19 son:

·      Antivirales (Remdesivir, Favipiravir)

·      Anticuerpos (Plasma de convalecencia, Inmunoglobulinas hiperinmunes)

·      Antiinflamatorios (Dexametasona, Estatinas)

·      Inmunomoduladores (Tocilizumab, Sarilumab, Anakinra)

·      Anticoagulantes (Heparina de bajo peso molecular)

·      Antibióticos (no se recomiendan su uso profiláctico)

8.- Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes en pacientes hospitalizados son:

·      Neumonía                                      75%

·      Disfunción hepática                     19%

·      SDRA                                             15%

·      Coagulopatías                              10-25%

·      Lesión cardiaca                            7-17%

·      Lesión renal aguda                      9%

·      Alteraciones neurológicas          8%

·      Shock séptico                                6%

·      ACV                                                3%

Y aún más raras en pacientes críticamente enfermos:

·      Tormenta de citoquinas

·      Síndrome de activación de macrófagos (linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria)

9.- Prevención

La COVID-19 es una enfermedad potencialmente prevenible, que requiere de una relación entre:

Acciones personales:

·      Distanciamiento físico (1.5-2 metros)

·      Higiene personal (lavado de manos)

·      Uso de equipo de protección (tapa bocas)

Acciones de salud pública:

·      Identificación de casos y contactos

·      Acciones reglamentarias (cuarentena)

La evidencia nos dice que estas intervenciones no han cambiado desde la pandemia de gripe de 1918 y además respaldan que estas acciones incluida la cuarentena domiciliaria después de la infección, restricción de reuniones en masa, restricciones de viaje y distanciamiento social están asociados con tasas de transmisión reducidas.

Actualmente no se dispone de una vacuna para el SARS-CoV-2, pero hay aproximadamente 120 candidatos que están en desarrollo. El desarrollo de una vacuna tiene muchas barreras como: desarrollo de inmunidad con el uso de virus inactivados, atenuados, enteros o solo fragmentos proteicos, duración de la inmunidad, dosis requeridas además de aspectos técnicos como la producción.

No está del todo claro el tiempo de inmunidad generada por los anticuerpos IgG ni la forma en como éstos podrían modificar el mecanismo de posteriores infecciones, tampoco hay evidencia suficiente para hablar acerca de reinfección por SARS-CoV-2, sin embargo, hasta hoy se conoce que la inmunidad adquirida frente a SARS-CoV-2 se da por dos vías: a través de los linfocitos B de memoria (anticuerpos) y los linfocitos T de memoria (inmunidad celular). Éstas podrían ser la clave en el desarrollo de inmunidad a través de la vacunación.

Las acciones personales y de salud pública siguen siendo el pilar fundamental para disminuir la transmisión y evitar el contagio de la COVID-19 hasta la disponibilidad de una vacuna.

IMPORTANTE! Toda la información presentada fue recopilada de artículos publicados en páginas científicas oficiales y a la fecha muchos aspectos sobre la infección, diagnóstico y tratamiento de la COVID-19 son poco claros y la información sobre el SARS-CoV-2 aún es limitada, se necesita más evidencia para orientar el manejo específico de la COVID-19 y muy probablemente la evidencia actual será modificada a medida que se obtenga más información a través de ensayos clínicos. Recuerda que ante una nueva enfermedad la verdad de hoy puede ser la mentira de mañana.

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