TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad pulmonar y sistémica causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis. Es una de las enfermedades más antiguas conocidas por los seres humanos y una causa principal de muerte en todo el mundo.

Contenido:

1.  Agente etiológico

2.  Transmisión y contagio

3.  Patogenia

4.  Tuberculosis extrapulmonar

5.  Manifestaciones clínicas

6.  Diagnostico

7.  Tratamiento

8.  Prevención

1.- Agente etiológico

Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriaceae. El complejo Mycobacterium tuberculosis comprenden las siguientes especies: Mycobacterium tuberculosis (más importante y frecuente en los seres humanos), M. bovis, M. africanum, M. caprae, M. microti, M. canetti, M. pinnipedii, M.mungi.

Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia estricta, bacilar no esporógena que mide 0.5-3µm. Este bacilo tiene la característica de no colorearse con facilidad y cuando lo hacen resisten la decoloración por el alcohol o los ácidos (ácido alcohol resistente). La resistencia a la coloración se debe principalmente a que posee en su pared celular una gran cantidad de ácidos micólicos (lípidos) que es la causa de la escasa permeabilidad.

2.- Transmisión y contagio

Riesgo de adquirir la infección:

¿Cómo puedo contagiarme?

El riesgo de adquirir la infección por Mycobacterium tuberculosis depende de factores exógenos: contacto con un caso de TB, duración e intimidad con el contacto, grado de contagiosidad del enfermo y el ambiente que se comparte (ventilación). Un paciente es considerado contagioso mientras tenga bacilos visibles en la muestra de esputo (BAAR positivo).

Mycobacterium tuberculosis se transmite casi siempre desde un paciente con TB pulmonar activa a otras personas por medio de gotitas respiratorias (gotas de flügge) que la tos, el estornudo o la fonación convierten en aerosoles, en cada golpe de tos se pueden expulsar alrededor de 3000 gotitas contagiosas, estas gotitas (<5-10µm) permanecen suspendidas en el aire durante horas y pueden llegar a las porciones respiratorias terminales al ser inhaladas.

Debido al retraso en acudir al médico y en el establecimiento del diagnóstico un paciente BAAR positivo habrá contagiado a 20 personas antes de que se establezca su diagnóstico.

Riesgo de presentar una TB activa:

¡Infectarse no significa enfermarse!

El riesgo de presentar una TB activa después de infectarse depende sobre todo de factores endógenos, como el estado de las defensas innatas y la inmunidad celular, así como la presencia de enfermedades que favorecen el desarrollo de la misma como: VIH, silicosis, diabetes, IRC, inmunosupresión, alcoholismo, dragas IV.

3.- Patogenia

1)  Infección e invasión de macrófagos. - el proceso inicia con la llegada de las gotitas infecciosas a los alvéolos. Ahí los macrófagos inactivados fagocitan a los bacilos mediante la activación del complemento (opsonización de los bacilos con productos de C3 como C3b y C3bi) y forman el fagosoma. En situaciones normales el fagosoma se convierte en fagolisosoma por unión de lisosomas a su membrana, pero el Mycobacterium tuberculosis inhibe esta unión probablemente por interacción de la pared celular con glucolípidos de arabinomanano que inhibe el aumento del calcio intracelular alterando la vía del calcio/calmodulina bloqueando la fusión del lisosoma. Posteriormente la bacteria se replica dentro del fagosoma hasta la ruptura del macrófago con la liberación de nuevos bacilos tuberculosos.

2)  Formación de granulomas. - los bacilos tuberculosos nuevos atraen más macrófagos inactivados a través de la estimulación de metaloproteinasas de matriz 9 del epitelio local induciendo la formación del granuloma (cúmulo de macrófagos o células gigantes) que intensifica la proliferación bacilar. Esta etapa de 2-4 semanas de infección por lo general es asintomática. Además, los bacilos migran por vía linfática a ganglios regionales en el interior de células dendríticas y macrófagos que inician la inmunidad adquirida. Esta inmunidad genera dos respuestas por parte del hospedador:

3)  Activación de los macrófagos. - a través de los linfocitos T CD4+ que liberan INF-γ se activan los macrófagos que ahora son capaces de formar fagolisosomas y óxido nítrico para digerir los bacilos tuberculosos. Los macrófagos activados delimitan el crecimiento bacteriano al destruir macrófagos infectados con posterior necrosis caseosa (forma de queso derretido) en el centro del granuloma.

4)  Lesión de los tejidos. - se produce por una reacción de hipersensibilidad retardada hacia antígenos bacilares lo que causa destrucción de macrófagos infectados y tejidos circundantes. Si esta lesión es extensa puede llegar a los bronquios y vasos sanguíneos formando cavitaciones, a través de estas lesiones el material caseoso (con abundantes bacilos) ingresa hacia los bronquios que luego son expulsados al exterior a través de la tos o la fonación, además de migrar por vía sanguínea a otros órganos produciendo una TB miliar o meningitis tuberculosa.

5)  Latencia. - La tuberculosis latente es resultado del equilibrio entre el crecimiento bacteriano y su destrucción lo que hace progresar la TB hacia una forma activa o a la resolución con posterior calcificación del granuloma, aunque el bacilo puede permanecer vivo durante mucho tiempo en el interior del material necrótico del granuloma y reactivarse por diferentes factores inmunológicos.

Podemos clasificar a la TB en dos grupos:

1)  Tuberculosis primaria. - se desarrolla poco después de adquirir la infección y no es muy contagiosa (no hay formación de cavitaciones), es muy común en niños y en personas inmunodeprimidas (más aun en personas infectadas por VIH), en personas adultas sanas por lo general el sistema inmunológico contiene la infección. Se caracteriza por una lesión blanco grisácea de 1-2 cm conocida como foco de Ghon que en combinación con linfadenopatías paratraqueales se conoce como Complejo de Ghon. Si este complejo de calcifica se denomina Complejo de Ranke. Este tipo de TB afecta con frecuencia las zonas medio e inferior de los pulmones debido a que el aire inspirado se distribuye mejor en estas zonas. 

2)  Tuberculosis secundaria (posprimaria). - se desarrolla por reactivación de un foco primario o por reinfección, por lo común forma cavitaciones por lo que es muy contagiosa, por lo general se presenta en personas adultas y en quienes tienen alteración del sistema inmunológico. Afecta con frecuencia las zonas superiores de los pulmones debido a que tienen una mayor presión de oxigeno que en las zonas inferiores lo que facilita la proliferación de los bacilos.

4.- Tuberculosis extrapulmonar

Este tipo de TB es más frecuente en pacientes infectados con VIH. Fuera del pulmón los sitios en los que se localiza la TB en orden de frecuencia son:

1)  Ganglios linfáticos (>40%). - afecta con mayor frecuencia los ganglios cervicales y supraclaviculares trastorno conocido como escrófula.

2)  Pleura (20%). - derrame pleural.

3)  Aparato genitourinario (15%)

4)  Huesos y articulaciones (10%). - la columna vertebral es la más afectada, trastorno conocido como enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa.

5)  Meninges (5%). - meningitis tuberculosa.

6)  Peritoneo y pericardio (3%). - peritonitis tuberculosa, pericarditis tuberculosa.

7)  Tuberculosis miliar. - es una diseminación hematógena de los bacilos se caracteriza por granulomas amarillentos de 1-2 mm de diámetro (similares a las semillas de mijo) mejor visibles en las radiografías de tórax.

5.- Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo a la presentación del cuadro:

Tuberculosis primaria:

·      Asintomática (en la mayor parte de los casos)

·      Fiebre

·      Dolor pleurítico

Tuberculosis posprimaria:

·      Fiebre intermitente (80%)

·      Tos productiva purulenta o hemoptoica (90%)

·      Diaforesis, anorexia, pérdida de peso.

·      Síntomas generales (astenia, adinamia)

·      Dolor pleurítico

6.- Diagnóstico

El diagnóstico es sencillo en pacientes con sintomatología típica, en cambio se hace difícil en pacientes inmunodeprimidos en los que los signos son poco característicos:

·      Anamnesis (tener un alto índice de sospecha)

EXAMEN FISICO
Inspección	Normal o disminución de expansibilidad
Palpación	Normal o disminución de vibraciones vocales
Percusión	Normal o Matidez
Auscultación	Soplo tubárico, roncus.

Aunque el examen físico del tórax no presenta alteraciones en la mayor parte de los casos.

·      Xpert MTB/RIF o GenXpert MTB/RIF. - técnicas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos en tiempo real que detectan TB y resistencia a rifampicina en < 2 horas con sensibilidad de hasta el 98%.

·      Baciloscopía (técnica de Ziehl Neelsen). – se recomienda recolectar dos muestras (el primer esputo de la mañana) para su análisis, es una técnica lenta y de baja sensibilidad 60%.

·      Cultivo. - es el examen definitivo para confirmar TB, se recomienda el cultivo en medio liquido (agar Löwenstein-Jensen o Middlebrook) tiene la desventaja de tardar entre 4-8 semanas.

·      Radiografía de tórax. - los signos clásicos son infiltrados y cavidades en la zona apical de los pulmones (TB posprimaria) o un nódulo pulmonar solitario (TB primaria).

·      Tomografía. - es de utilidad en caso de TB extrapulmonar.

·      Prueba cutánea de tuberculina (PPD o Mantoux). - útil en el diagnóstico de TB latente, procedimiento en el cual se inyecta 5U del derivado proteico purificado de tuberculina (PPD) en la cara anterior del antebrazo por vía intradérmica y se lee el tamaño de la reacción (induración) a las 48-72hrs. Esta prueba tiene baja sensibilidad además que no discrimina entre TB latente y activa. Puede presentarse como falso negativo en pacientes inmunodeprimidos o con TB avanzada y como falsos positivos en infecciones por micobacterias atípicas o por aplicación de la vacuna BCG.

7.- Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la tuberculosis son: evitar la muerte del enfermo y a la vez evitar la resistencia a fármacos antituberculosos e interrumpir la transmisión del bacilo.

Fármacos de primera línea:

Dosis recomendada para el tratamiento inicial de TB en adultos
Fármaco	Dosis diaria
Isoniazida	5 mg/kg máx. 300mg
Rifampicina	10 mg/kg máx. 600mg
Pirazinamida	25 mg/kg máx. 2gr
Etambutol	15 mg/kg

Fármacos de segunda línea (uso para TB resistente a fármacos de primera línea):

Grupos de fármacos recomendados para tratamiento de MDR-TB
Grupo	Fármaco
Grupo A (orales)	Levofloxacina o Moxifloxacina Bedaquilina Linezolida
Grupo B (orales)	Clofazimina Cicloserina
Grupo C (inyectables)	Imipenem o Meropenem Amikacina o Estreptomicina Acido p-aminosalicílico Etambutol (orales) Pirazinamida (orales)

En tuberculosis multidrogoresistente (MDR-TB) se recomienda un ciclo terapéutico de al menos 18-20 meses.

Esquemas de tratamiento:

El régimen inicial estándar para adultos y niños consiste en dos fases: una fase inicial o bactericida (2 meses) y una fase de continuación o esterilizante (4 meses) con fármacos de primera línea que tiene más de 90% de éxito de curación.

Esquemas terapéuticos antituberculosos recomendados
Indicación	Fase inicial		Fase de continuación
	Meses	Fármacos	Meses	Fármacos
Caso nuevo con frotis y cultivo positivo	2	HRZE	4	HR
Caso nuevo con cultivo negativo	2	HRZE	4	HR
Embarazo	2	HRE	7	HR
Resistencia a Z	2	HRE	7	HR
Resistencia a H	RZEQ durante 6 meses
Resistencia a R	Igual que para MDR-TB

IMPORTANTE! Si se incluye la Pirazinamida (Z) en el embarazo la duración de la segunda fase es de 4 meses. Isoniazida (H), Rifampicina (R), Etambutol (E), Quinolona (Q).

Vigilancia terapéutica:

Se debe vigilar la respuesta al tratamiento mediante cultivos (o frotis de esputo) cada mes para la detección oportuna del fallo terapéutico. Con el esquema estándar de 6 meses el 80% de los pacientes tiene cultivo negativo al final del segundo mes. Si al final del tercer mes los pacientes tienen cultivo positivo (o baciloscopía positiva) se considera falla terapéutica y se deben realizar pruebas de resistencia farmacológica para guiar mejor el nuevo esquema de tratamiento.

Tratamiento de tuberculosis latente:

Hasta hoy no existe una prueba diagnóstica que prediga que una infección latente evolucionará a una TB activa, sin embargo, se puede utilizar la prueba cutánea de tuberculina (PPD o Mantoux) para guiar el inicio o no de un tratamiento profiláctico (quimioprofilaxis) en pacientes con TB latente.

Tamaño de la reacción a la tuberculina para inicio de la quimioprofilaxis
Grupos de riesgo	Tamaño de la reacción en mm
Pacientes con VIH	≥5
Contacto reciente con paciente con TB	≥5
Receptor de trasplante	≥5
Personas inmunodeprimidas	≥5
Trastornos médicos de riesgo	≥5
Consumidores de drogas IV	≥10
Personal de laboratorio o médico	≥10
Niños <5 años expuestos	≥10
Personas con bajo riesgo	≥15

Entre los trastornos médicos de riesgo incluye la Silicosis y la nefropatía terminal.

Esquemas recomendados para tratamiento de TB latente
Régimen	Dosis	Meses
Isoniazida sola	5mg/Kg/día	6-9
Rifampicina sola	10mg/Kg/día	3-4
Isoniazida/Rifampicina	Igual al anterior	3-4

8.- Prevención

La mejor forma de prevenir la TB es diagnosticar y curar la enfermedad a tiempo. Un paciente deja de contagiar a las 2-4 semanas después de iniciado el tratamiento. Otra forma es a través de la vacunación:

·      Vacunación con BCG (Bacilo de Calmette-Guerin). - se obtuvo de una cepa atenuada de M. bovis en 1921. Es inocua e induce una reacción hística (2-3 semanas) con formación de una cicatriz. La prueba a la tuberculina es positiva después de la vacunación. La OMS aconseja su aplicación al nacer en países de alta prevalencia de TB. Los niños y adultos infectados con VIH no deben recibir la vacuna.

Bibliografía

Harrison, Principios de medicina interna 20° Edición.

Robbins Y Cotran, Patología estructural y funcional 9° Edición.

A. Pumarola, Microbiología y parasitología médica 2° Edición.

Guía para la prevención y control de la tuberculosis dentro de los establecimientos de salud, Ministerio de salud-Estado Plurinacional de Bolivia.

Guía técnica de manejo de la tuberculosis drogorresistente, Ministerio de salud-Estado Plurinacional de Bolivia.